Challenges to implementing planning processes in Brazilian health regions.

OBJECTIVE: To recognize elements that facilitated or hindered the PlanificaSUS implementation stages. METHODS: A multiple case study was carried out in four pre-selected health regions in Brazil-Belo Jardim (PE), Fronteira Oeste (RS), Sul-Mato-Grossense (MT) and Valença (BA) using systemic arterial hypertension and maternal and child care as tracer conditions. Participant observation (in regional interagency commissions) and in-depth interviews with key informants from state and municipal management and primary health care and specialized outpatient care service professionals within the project were carried out in these four regions. Analysis was built according to political, technical-operational, and contextual dimensions. RESULTS: The political dimension evinced that the regions found the project an opportunity to articulate states and municipalities and an important political bet to build networks and lines of care but that there remained much to be faced in the disputes related to building the Unified Health System (SUS). In the technical operational dimension, it is important to consider that primary health care stimulated a culture of local planning and favored traditional tools to organize and improve it, such as organizing registrations, agendas, and demands. However, centralized training and planning-inducing processes fail to always respond to local needs and can produce barriers to implementation. CONCLUSIONS: It is worth considering the central and regional role of state managers in the commitment related to the project and the effect of mobilizing primary health care and expanding its power. There remains much to be faced in the disputes at stake in bullring SUS.

Lay agency and the generation of public-private mix health care maps. / O agir leigo e a produção de mapas de cuidado mistos público-privados.

This paper discusses part of the results obtained from a study carried out in two cities of the so-called ABCD Paulista Region in the period 2010-2012, in an attempt to spot the existence of non-state regulatory rationale towards access and consumption of health care services. The first stage includes interviews carried out with strategic stakeholders (managers and politicians) and key workers players. The second stage collected the stories of 18 very frequent users of health care services. This study revealed the leading role played by users to produce "health care maps", with emphasis on the frequent use of public and private resources in their itineraries, circumventing or merging with government regulation to obtain the care they need. The different formats of public-private mix transcend the still prevailing "official" concepts about the clear distinction between the two systems, which reveals the importance of this theme to public health management.

O agir leigo e a produção de mapas de cuidado mistos público-privados / Lay agency and the generation of public-private mix health care maps

Resumo O artigo problematiza parte dos resultados de estudo realizado em dois municípios do ABCD paulista no período de 2010 a 2012 com o objetivo de evidenciar a existência de lógicas regulatórias não estatais na viabilização do acesso e consumo de serviços de saúde. Na primeira etapa, foram realizadas entrevistas com atores estratégicos (gestores e políticos) e atores-trabalhadores-chave. Na segunda, foram coletadas histórias de vida de 18 pessoas com elevada frequência de utilização de serviços de saúde. O estudo revelou o papel protagonista dos usuários na construção de “mapas do cuidado”, com destaque para a utilização frequente de recursos públicos e privados nos seus percursos, contornando ou se mesclando com a regulação governamental, para a obtenção do cuidado de que necessitam. Os diferentes formatos do mix público-privado observados transcendem as concepções “oficiais” ainda vigentes sobre a distinção nítida entre os dois sistemas, revelando a importância desse tema para a gestão pública da saúde.

Abstract This paper discusses part of the results obtained from a study carried out in two cities of the so-called ABCD Paulista Region in the period 2010-2012, in an attempt to spot the existence of non-state regulatory rationale towards access and consumption of health care services. The first stage includes interviews carried out with strategic stakeholders (managers and politicians) and key workers players. The second stage collected the stories of 18 very frequent users of health care services. This study revealed the leading role played by users to produce “health care maps”, with emphasis on the frequent use of public and private resources in their itineraries, circumventing or merging with government regulation to obtain the care they need. The different formats of public-private mix transcend the still prevailing “official” concepts about the clear distinction between the two systems, which reveals the importance of this theme to public health management.

Colaboração interprofissional na Estratégia Saúde da Família: implicações para a produção do cuidado e a gestão do trabalho / Interprofessional collaboration in the Family Health Strategy: implications for the provision of care and work management

Resumo A colaboração interprofissional vem sendo apontada como um recurso para o enfrentamento dos problemas do modelo de atenção e da força de trabalho. O objetivo do estudo foi captar a percepção de profissionais que atuam na atenção primária à saúde sobre o trabalho compartilhado e a colaboração interprofissional. Uma pesquisa qualitativa foi conduzida no município de São Paulo, mediante a realização de entrevistas em profundidade com profissionais de distintas categorias que atuam na Estratégia Saúde da Família e no Núcleo de Apoio à Saúde da Família. Os resultados permitiram evidenciar as categorias: ‘interação profissional’ e ‘metas de produção’. As formas de interação, o papel do apoio especializado matricial e o modo como as metas de produção são percebidas apontaram para tensões entre a lógica profissional tradicional e a da colaboração; e entre um modelo centrado em procedimentos especializados e outro mais colaborativo, focado nas necessidades de saúde das famílias e da comunidade. O compartilhamento de responsabilidades e práticas, a alteração da lógica dos encaminhamentos e a insuficiência de dispositivos organizacionais permanecem como importantes desafios para a inserção da colaboração interprofissional no desenvolvimento de novas práticas de produção do cuidado.

Abstract Interprofessional collaboration is seen as a resource for tackling model of care and workforce problems. The scope of this study was to understand the perception about the shared work and interprofessional collaboration of professionals who work in primary health care. A qualitative study was conducted in São Paulo city. In-depth interviews were performed with professionals from distinct categories who worked in the Family Health Strategy and Support Center for Family Health. The results highlighted the empirical ‘professional interaction’ and ‘production goals’ categories. The forms of interaction, the role of specialized matrix support and the perspective in which production goals are perceived by the professionals pointed to tensions between traditional professional logic and collaboration logic. It also revealed the tensions between a model based on specialized procedures and a more collaborative model centered on health needs of families and of the community. The sharing of responsibilities and practices, changes in the logic of patient referral to specialized services and inadequate organizational arrangements remain major challenges to the integration of interprofessional collaboration for the development of new care practices.

[Interprofessional collaboration in the Family Health Strategy: implications for the provision of care and work management]. / Colaboração interprofissional na Estratégia Saúde da Família: implicações para a produção do cuidado e a gestão do trabalho.

Interprofessional collaboration is seen as a resource for tackling model of care and workforce problems. The scope of this study was to understand the perception about the shared work and interprofessional collaboration of professionals who work in primary health care. A qualitative study was conducted in São Paulo city. In-depth interviews were performed with professionals from distinct categories who worked in the Family Health Strategy and Support Center for Family Health. The results highlighted the empirical 'professional interaction' and 'production goals' categories. The forms of interaction, the role of specialized matrix support and the perspective in which production goals are perceived by the professionals pointed to tensions between traditional professional logic and collaboration logic. It also revealed the tensions between a model based on specialized procedures and a more collaborative model centered on health needs of families and of the community. The sharing of responsibilities and practices, changes in the logic of patient referral to specialized services and inadequate organizational arrangements remain major challenges to the integration of interprofessional collaboration for the development of new care practices.

Cluster analysis as a tool for management improvement in the sus / Uso da análise de clusters como ferramenta de apoio à gestão no sus

The institutionalization of health services evaluation tools is a strategic challenge for the development of the Brazilian National Health System (SUS). The aim of the study was to explore the potential of cluster analysis as a technical tool to support the SUS management. Steps for constructing clusters applied to a concrete reality are presented and discussed, by analyzing a type of health care emergency services (AMA), in São Paulo city. The strategy was based on using secondary data to construct homogeneous groups, which allows multivariate analysis, enhancing the interpretation of the relationship between these data. The study findings indicate that this technique has the potential to be used by institutional actors in the SUS management to evaluate and to monitor health services in big cities or health regions.

A institucionalização de ferramentas de avaliação de serviços de saúde é um desafio estratégico para o desenvolvimento do Sistema Único de Saúde (SUS). O objetivo do estudo realizado foi explorar o potencial da análise de clusters (análise por conglomerados) enquanto ferramenta de apoio à gestão do SUS. São apresentadas e discutidas as etapas do processo de construção dos clusters aplicadas a uma realidade concreta, por meio da análise de serviços de saúde de tipo pronto atendimento (AMA), do município de São Paulo. A estratégia metodológica baseou-se na utilização de dados secundários para a construção de agrupamentos homogêneos, o que permite análise de múltiplas variáveis potencializando a interpretação da relação entre as mesmas. Os achados do estudo indicam que essa técnica tem potencialidade para ser utilizada por atores institucionais da gestão do SUS na avaliação e monitoramento de serviços de saúde, em municípios de grande porte ou em regiões de saúde.

[Lay agency and healthcare: producing healthcare maps]. / O agir leigo e o cuidado em saúde: a produção de mapas de cuidado.

This study aimed to characterize which regulatory logics (other than government regulation) result in healthcare output, using a two-stage qualitative study in two municipalities in the ABCD Paulista region in São Paulo State, Brazil. The first stage included interviews with strategic actors (managers and policymakers) and key health professionals. The second phase collected life histories from 18 individuals with high health-services utilization rates. An analysis of the researchers' involvement in the field allowed a better understanding of the narratives. Four regulatory systems were characterized (governmental, professional, clientelistic, and lay), indicating that regulation is a field in constant dispute, a social production. Users' action produces healthcare maps that reveal the existence of other possible health system arrangements, calling on us to test shared management of healthcare between health teams and users as a promising path to the urgent need to reinvent health.

O agir leigo e o cuidado em saúde: a produção de mapas de cuidado / Lay agency and healthcare: producing healthcare maps / Agencia laica y producción de salud: elaboración de mapas de salud

O estudo teve como objetivo caracterizar que outras lógicas de regulação, para além da governamental, resultam na produção do cuidado, por meio de pesquisa qualitativa realizada em dois municípios do ABCD Paulista, São Paulo, Brasil, em duas etapas. Na primeira, foram realizadas entrevistas com atores estratégicos (gestores e políticos) e atores-trabalhadores-chave. Na segunda, foram coletadas histórias de vida de 18 pessoas com elevada frequência de utilização de serviços de saúde. A análise de implicação dos pesquisadores com o campo permitiu uma melhor compreensão das narrativas. Foram caracterizados quatro regimes de regulação (governamental, profissional, clientelístico e leigo), indicando que a regulação é campo em permanente disputa, é uma produção social. Com o seu agir, os usuários produzem mapas de cuidado que nos indicam como há outros arranjos possíveis de sistemas de saúde, representando um convite para experimentarmos a cogestão do cuidado entre equipes e usuários, como caminho promissor para a inadiável necessidade de reinvenção da saúde.

This study aimed to characterize which regulatory logics (other than government regulation) result in healthcare output, using a two-stage qualitative study in two municipalities in the ABCD Paulista region in São Paulo State, Brazil. The first stage included interviews with strategic actors (managers and policymakers) and key health professionals. The second phase collected life histories from 18 individuals with high health-services utilization rates. An analysis of the researchers’ involvement in the field allowed a better understanding of the narratives. Four regulatory systems were characterized (governmental, professional, clientelistic, and lay), indicating that regulation is a field in constant dispute, a social production. Users’ action produces healthcare maps that reveal the existence of other possible health system arrangements, calling on us to test shared management of healthcare between health teams and users as a promising path to the urgent need to reinvent health.

El estudio tuvo como objetivo caracterizar otras lógicas de regulación en la producción de salud, además de la gubernamental. Se trata de una investigación cualitativa en dos etapas, realizada en dos distritos del ABCD Paulista, São Paulo, Brasil. En la primera se llevaron a cabo entrevistas con actores estratégicos (políticos) y con los actores-trabajadores-clave. En la segunda se recogieron historias de vida de 18 personas con un alto nivel de uso de servicios. El análisis de la implicación en el estudio campo permitió a los investigadores una mejor comprensión de los relatos. Se encontraran cuatro sistemas regulatorios (gubernamental, profesional, clientelista y laico), lo que indica que la regulación es un terreno en disputa permanente, una producción social. Los usuarios producen mapas de cuidado que apuntan a otras posibles soluciones para los sistemas de salud, una invitación a experimentar la cogestión entre los equipos y usuarios, como una forma prometedora de la urgente necesidad de reinvención de la salud.

[Primary healthcare and the construction of thematic health networks: what role can they play?]. / A Atenção Básica à Saúde e a construção das redes temáticas de saúde: qual pode ser o seu papel?

The enhancement of primary healthcare has been a core strategy for the empowerment of the Brazilian Unified Health System (SUS). Recent guidelines issued by OPAS and the Ministry of Health highlight the role it has played as a thematic communication network center, a regulating agent for the access and use of services required for comprehensive healthcare. Sponsored by PPSUS/Fapesp, this study examines the possibilities of the primary healthcare network exercising such a strategic function. Life narratives involving 15 regular users were produced in two cities of ABC Paulista, which have adopted the Family Health Strategy for the organization of their primary healthcare networks. The study presents three main findings: the primary healthcare network serves as an outpost of SUS by producing user values even for high complexity service users; the primary network is perceived is a place for simple care needs; there is shared impotence between users and teams when it comes to the network functioning as the coordinator of care, indicating that it does not possess the technological, operational and organizational material conditions or symbolic conditions (values, meanings, and representations) to be in a central position in the coordination of thematic healthcare networks.

A Atenção Básica à Saúde e a construção das redes temáticas de saúde: qual pode ser o seu papel? / Primary healthcare and the construction of thematic health networks: what role can they play?

O fortalecimento da atenção básica tem sido valorizado como estratégia central para a construção do SUS. Diretrizes recentes emanadas pela OPAS e pelo MS destacam seu papel como centro de comunicação de redes temáticas, como reguladora do acesso e utilização dos serviços necessários para a integralidade do cuidado. O presente estudo, financiado com recursos PPSUS/Fapesp, problematiza as possibilidades da rede básica exercer tal função estratégica. Foram produzidas narrativas de vida de 15 usuários altamente utilizadores de serviços de saúde em dois municípios do ABC paulista, que adotaram a Estratégia de Saúde da Família para organização de suas redes básicas. O estudo apresenta três achados principais: a rede básica funciona como posto avançado do SUS, produzindo valores de uso mesmo para os pacientes utilizadores de serviços de alta complexidade; a rede básica é vista como lugar de coisas simples; há uma impotência compartilhada entre usuários e equipes quando se trata da rede básica funcionar como coordenadora do cuidado, indicando como ela não reúne condições materiais (tecnológicas, operacionais, organizacionais) e simbólicas (valores, significados e representações) de deter a posição central da coordenação das redes temáticas de saúde.

The enhancement of primary healthcare has been a core strategy for the empowerment of the Brazilian Unified Health System (SUS). Recent guidelines issued by OPAS and the Ministry of Health highlight the role it has played as a thematic communication network center, a regulating agent for the access and use of services required for comprehensive healthcare. Sponsored by PPSUS/Fapesp, this study examines the possibilities of the primary healthcare network exercising such a strategic function. Life narratives involving 15 regular users were produced in two cities of ABC Paulista, which have adopted the Family Health Strategy for the organization of their primary healthcare networks. The study presents three main findings: the primary healthcare network serves as an outpost of SUS by producing user values even for high complexity service users; the primary network is perceived is a place for simple care needs; there is shared impotence between users and teams when it comes to the network functioning as the coordinator of care, indicating that it does not possess the technological, operational and organizational material conditions or symbolic conditions (values, meanings, and representations) to be in a central position in the coordination of thematic healthcare networks.

A gestão estadual perante os desafios da atual etapa de implantação do Sistema Único de Saúde: um estudo de caso da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (2005-2007) / State management and the challenges to deploy the Brazilian Public Health System (SUS) in the current stage: a case study carried out by the São Paulo State Health Department (2005-2007)

Na atual etapa de implantação do Sistema Único de Saúde (SUS), é esperado dos gestores estaduais o apoio à criação dos sistemas regionais de atenção à saúde, constituindo-se de redes de cuidado complexas, resolutivas e de caráter intermunicipal. O artigo apresenta os resultados de pesquisa qualitativa, realizada em um órgão regional da Secretaria de Estado de Saúde, com o objetivo de caracterizar como o gestor estadual atua no processo de regionalização, em particular as relações que constrói com os gestores municipais. O estudo destaca o esvaziamento e despreparo do órgão regional para cumprir as funções de coordenação da regionalização e de apoio técnico aos gestores municipais, bem como aponta que recursos financeiros insuficientes explicam apenas em parte a dificuldade na construção das regiões de saúde.

A regionalização intramunicipal do Sistema Único de Saúde (SUS): um estudo de caso do município de São Paulo-SP, Brasil / The intramunicipal regionalization of the Brazilian National Health System (SUS): a case study in the city of São Paulo (SP), Brazil

A regionalização tem sido apontada como um dos principais desafios para viabilizar a equidade e a integralidade do SUS. Este artigo tem como objetivo avaliar o processo de implementação de um projeto de organização de regiões de saúde no município de São Paulo. Para tanto, foi realizado um estudo de caso em uma região selecionada desse município, a partir do referencial da análise de implantação, utilizando-se como fonte de dados documentos da gestão e entrevistas semiestruturadas com informantes-chave da gestão municipal 2005-2008. A análise temática evidenciou que o projeto de regionalização idealizado no início da gestão não foi efetivamente implementado. Dentre os fatores que interferiram nesse insucesso, destacam-se: a) a Secretaria Municipal de Saúde (SMS), além de seu caráter centralizador, manteve estruturas político-administrativas independentes para a gestão da atenção básica e da assistência hospitalar; b) a SMS não assumiu a gestão, de fato, de ambulatórios e hospitais estaduais; c) o poder institucional e a resistência dos hospitais em se integrar ao sistema de saúde. Discute-se, ainda, a necessidade de avançar na descentralização intramunicipal do SUS e buscar novas estratégias para a construção de pactos que consigam superar as resistências e articular instituições historicamente consolidadas, visando uma regionalização cooperativa e solidária.(AU)

A regionalização intramunicipal do sistema único de saúde (SUS): um estudo de caso do município de São Paulo-SP, Brasil / The intramunicipal regionalization of the Brazilian national health system (SUS): a case study in the city of São Paulo (SP), Brazil

A regionalização tem sido apontada como um dos principais desafios para viabilizar a equidade e a integralidade do SUS. Este artigo tem como objetivo avaliar o processo de implementação de um projeto de organização de regiões de saúde no município de São Paulo. Para tanto, foi realizado um estudo de caso em uma região selecionada desse município, a partir do referencial da análise de implantação, utilizando-se como fonte de dados documentos da gestão e entrevistas semiestruturadas com informantes-chave da gestão municipal 2005-2008. A análise temática evidenciou que o projeto de regionalização idealizado no início da gestão não foi efetivamente implementado. Dentre os fatores que interferiram nesse insucesso, destacam-se: a) a Secretaria Municipal de Saúde (SMS), além de seu caráter centralizador, manteve estruturas político-administrativas independentes para a gestão da atenção básica e da assistência hospitalar; b) a SMS não assumiu a gestão, de fato, de ambulatórios e hospitais estaduais; c) o poder institucional e a resistência dos hospitais em se integrar ao sistema de saúde. Discute-se, ainda, a necessidade de avançar na descentralização intramunicipal do SUS e buscar novas estratégias para a construção de pactos que consigam superar as resistências e articular instituições historicamente consolidadas, visando uma regionalização cooperativa e solidária.

Regionalization has been pointed out as one of the most important challenges concerning the achievement of integrality and equity in the Brazilian National Health System (SUS). This study aims to evaluate the implementation process of a regional health project in the city of São Paulo. A case study was carried out in a selected region in the city based on the implementation assessment methodology. The data sources were management reports and interviews with key informants, and the period of analysis was 2005-2008. The thematic analysis showed that the regionalization project was not effectively implemented. The main factors involved in this failure were: a) the Municipal Health Department maintained a centralized decision-making process and a separate organizational framework for primary health care and for hospital care; b) specialized outpatient clinics and hospital facilities remained under the state level management and not under municipal responsibility; c) hospitals' strengthened institutional power generated resistance to integrate a comprehensive health system. The municipal decentralization process in the Brazilian National Health System (SUS) is still a challenge. It is important to identify new strategies to be able to improve the negotiation process among health managers, bringing together health organizations, in order to reach a cooperative and effective regionalization process within the National Health System in Brazil.

O difícil acesso a serviços de média complexidade do SUS: o caso da cidade de São Paulo, Brasil / The difficult access to secondary health care services: São Paulo city case study, Brazil

O acesso aos serviços de média complexidade tem sido apontado, por gestores e pesquisadores, como um dos entraves para a efetivação da integralidade do SUS. Este artigo teve o objetivo de avaliar mecanismos utilizados pela gestão do SUS, no município de São Paulo, para garantir acesso à assistência de média complexidade, durante o período de 2005 a 2008. Optou-se pela estratégia de estudo de caso, utilizando as seguintes fontes de evidência: entrevistas com gestores; grupo focal com usuários e observação participante. Utilizouas técnica de análise temática, a partir do referencial teórico da integralidade da assistência, na dimensão da organização de serviços. Buscou-se descrever os caminhos percorridos pelos usuários para acessar os serviços da média complexidade, a partir da visão dos gestores e dos próprios usuários. A média complexidade foi identificada, pelos gestores, como o "gargalo" do SUS e um dos principais obstáculos para a construção da integralidade. Para enfrentar essa situação, o gestor municipal investiu na informatização dos serviços, como medida isolada e, ainda, sem considerar a necessidade dos usuários. Sendo assim, essa incorporação tecnológica teve pouco impacto na melhoria do acesso, o que se confirmou no relato dos usuários. Discute-se que para o enfrentamento de um problema tão complexo são necessárias ações articuladas, tanto no âmbito da política de saúde, quanto da organização dos serviços, bem como a (re)organização do processo de trabalho em todos os níveis do sistema de saúde.

The population access to the secondary health care services is being pointed, by managers and researchers, as one of the challenges to the implementation of integrality in the Brazilian National Health System (SUS). This paper aims to evaluate the mechanisms used by SUS manager's, in the city of São Paulo, to guarantee medical assistance, from 2005 to 2008. The strategy of case study was chosen, using as data sources such as managers interviews, focus groups with SUS users, and participative observation. Thematic analysis was performed on health services organization, with theoretical references of the integrality concept. We tried to describe the path covered by the users to have access to the services, based on the view of users and managers. Secondary health care services were identified by managers as the "neck of a bottle" and one of the main obstacle to the SUS integrality. To overcome this situation, the municipal manager invested in the computerization of services, as an isolated step, and still, without considering userïs needs. However, this technological incorporation had low impact on the improvement of the population access to the secondary health care services, which was confirmed by user's source. It is argued that to face such complex problem it will be necessary to articulate actions, not only in health politics but also in health services organization and also in the (re)organization of the working process in any other level of the health system.

[The challenge of decentralization of the Unified National Health System in large cities: the case of São Paulo, Brazil]. / O desafio da descentralização do Sistema Unico de Saúde em município de grande porte: o caso de São Paulo, Brasil.

Decentralization of Brazil's Unified National Health System (SUS) still poses challenges in large cities. To characterize decentralization as an essentially political process, institutional policy variables, including local management capacity, are determinant for shaping decentralization in each context. Using the government triangle reference to evaluate management capacity, a case study was conducted with the objective of analyzing the system's decentralization in the city of São Paulo, Brazil's largest metropolis. An analysis of selected health system managers and administrative documents identified a trend towards focusing health management at the municipal level in 2005-2008, accompanied by dismantling of local/regional structures in the Municipal Health Secretariat, resulting in technical and policy depletion at these levels. Despite the limits of decentralization, the article emphasizes its power as an operational strategy to achieve the SUS' objectives. The article also stresses the need to resume the health decentralization process in the city of São Paulo, both moving towards local/regional levels and linked to the decentralization of municipal public management.

O desafio da descentralização do Sistema Único de Saúde em município de grande porte: o caso de São Paulo, Brasil / The challenge of decentralization of the Unified National Health System in large cities: the case of São Paulo, Brazil

A descentralização do Sistema Único de Saúde (SUS) ainda enfrenta importantes desafios, em particular a busca de alternativas para grandes municípios. Por se caracterizar como um processo eminentemente político, variáveis político-institucionais, dentre as quais se destaca a capacidade de gestão do nível local, são determinantes para a conformação da descentralização em cada contexto. Utilizando o referencial do triângulo de governo para avaliar a capacidade de gestão, realizou-se um estudo de caso, com o objetivo de analisar o processo de descentralização do SUS no Município de São Paulo, Brasil, a maior metrópole brasileira. Pela análise de entrevistas com gestores selecionados e documentos da gestão, identificou-se um movimento de centralização da saúde na gestão municipal 2005-2008, acompanhado do desconcerto das estruturas locorregionais da Secretaria Municipal de Saúde, o que resultou no esvaziamento técnico e político dessas instâncias. Apesar dos limites da descentralização, destaca-se sua potência enquanto estratégia operacional para alcançar os objetivos do SUS. Aponta-se a necessidade de retomar o processo de descentralização da saúde no Município de São Paulo que, além de avançar para instâncias locorregionais, esteja articulado à descentralização da gestão pública municipal.

Decentralization of Brazil's Unified National Health System (SUS) still poses challenges in large cities. To characterize decentralization as an essentially political process, institutional policy variables, including local management capacity, are determinant for shaping decentralization in each context. Using the government triangle reference to evaluate management capacity, a case study was conducted with the objective of analyzing the system's decentralization in the city of São Paulo, Brazil's largest metropolis. An analysis of selected health system managers and administrative documents identified a trend towards focusing health management at the municipal level in 2005-2008, accompanied by dismantling of local/regional structures in the Municipal Health Secretariat, resulting in technical and policy depletion at these levels. Despite the limits of decentralization, the article emphasizes its power as an operational strategy to achieve the SUS' objectives. The article also stresses the need to resume the health decentralization process in the city of São Paulo, both moving towards local/regional levels and linked to the decentralization of municipal public management.

A (re)construção do SUS no município de São Paulo (SP): uma avaliação sobre a incorporação da integralidade na política municipal de saúde / The reconstruction of the SUS into the County of São Paul (SP): an appraisal above the embodies from integralidade on policy municipal of health

Antecedentes. Alguns princípios e diretrizes organizativas do Sistema Único de Saúde (SUS) têm sido mais freqüentemente avaliados como a descentralização da gestão, a participação e controle sociais e a extensão de cobertura. A integralidade da atenção à saúde se destaca como um de seus princípios pouco estudado, particularmente no que se refere à sua dimensão sistêmica como a incorporação desse princípio na política e na gestão da saúde no âmbito municipal. Objetivo. Esta pesquisa foi desenvolvida com o objetivo de avaliar se e como a integralidade na assistência à saúde foi incorporada nas políticas de saúde priorizadas e implementadas no processo de (re)construção do SUS no Município de São Paulo (SP), no período de 2001 a 2008. Métodos. A estratégia metodológica utilizada foi a do estudo de caso, utilizando-se como dados e informações coletadas junto a distintas fontes de evidência: (a) atores sociais privilegiados, envolvidos no processo de gestão (informantes-chaves), por meio de entrevistas; (b) documentos de gestão (leis, decretos, portarias, normas técnicas, relatórios de gestão, atas de reunião); e (c) observação participante, desenvolvida em espaços institucionais e instâncias político-administrativas do SUS no município. A análise da incorporação da integralidade da assistência à saúde foi realizada prioritariamente nas dimensões da política de saúde e da gestão do sistema de saúde. Resultados. São apresentados três artigos formatados com recortes temáticos dos resultados da pesquisa e que pudessem ter consistência e densidade suficientes para serem submetidos a periódicos do campo da Saúde Pública/Coletiva. Os artigos elaborados são: (1) Política de saúde e gestão no processo de (re)construção do SUS em município de grande porte: um estudo de caso de São Paulo, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.25, 2009 (No prelo); (2) O desafio da direção única no Sistema Único de Saúde (SUS) em município de grande porte: o caso de São Paulo, Brasil. Saúde e Sociedade, São Paulo (encaminhado não avaliado); e (3) AMA (assistência médica ambulatorial): uma inovação assistencial ou uma estratégia para limpar filas de portas de prontos-socorros? (formatado visando a revista Physis ainda não encaminhado). Considerações finais. Espera-se que os resultados e sua divulgação possam contribuir para a análise crítica do SUS no Município de São Paulo e outros município de grande porte, bem como com a identificação de elementos de reflexão, de temas para novas pesquisas, ou fornecer subsídios para a (re)formulação teórico-conceituais sobre política e gestão de sistemas de saúde e o fortalecimento do SUS.

Background. Some principles and organizational guidelines of the Brazilian National Health System (SUS) have been evaluated more frequently such as decentralization of management, the participation and social control and the span of coverage. The integrality of attention to health is one of the issues less analyzed, especially in terms of systemic dimension as the incorporation of such principle in the policy and management in the city scope. Objective. This research was carried out aiming at evaluating if and how the global approach of health care was incorporated in prioritized health policies and executed in the process of (re)construction of the SUS in the City of São Paulo (SP), between 2001 and 2008. Methods. The research was performed by utilizing the methodological strategy of case study derived from the following different sources of evidence: (a) social and institutional actors as privileged performers involved in management process (key-informers) by means of interviews; (b) management documents and papers (laws, decrees, plans, technical specifications, management reports, minutes of meetings); (c) active observation, developed in health services and political administrative areas of the SUS in the city. The analysis of the incorporation of the global approach of health care was made mainly under the aspects of health policy and health system management. Results. Three articles comprising theme excerpts of the research results which can have enough reliability and concentration to be submitted to journals in the field of Public Health. The articles written are: (1) Health policy and management in the (re)construction process of the Brazilian National Health System (SUS) in a large municipality: a case study of São Paulo city, Brazil. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.25, 2009 (in priting); (2) The challenge of the unified health services management in the Brazilian National Health System (SUS) in a large municipality: the case of São Paulo, Brazil. Saúde e Sociedade, São Paulo (submitted not evaluated); (3) AMA (ambulatorial health care): an innovation in health care or a strategy to empty lines at hospital gates? (written for the magazine Physis not submitted). Final Considerations. It is expected that these results and their presentation may contribute to a significant analysis of SUS in the São Paulo city and other large municipalities, as well as identifying the elements of consideration, of subjects for new researches or provide subsidies for the theoretical and conceptual (re)organization on the policy and management of health systems and the strengthening of SUS.